Prohlášení a souhlas pacienta:
Já, níže podepsaný, prohlašuji, že jsem byl lékařem srozumitelně a v dostatečném rozsahu informován o svém zdravotním stavu a o veškerých shora uvedených skutečnostech. Údaje a poučení mi byly lékařem sděleny a vysvětleny, porozuměl jsem jim a měl jsem možnost klást doplňující otázky, které mi byly lékařem srozumitelně zodpovězeny. Na základě poskytnutých informací a po vlastním zvážení souhlasím s provedením zdravotního výkonu (viz výše), případně s použitím uvedené anestézie (sedace), včetně provedení dalších zdravotních výkonů, pokud by jejich neprovedení bezprostředně ohrozilo můj život nebo zdraví.
Současně také prohlašuji, že jsem lékaři sdělil všechny mně známé důvody, které by mohly zkomplikovat klidný průběh zdravotního výkonu (zejména užívané léky, alergie a všechna přidružená onemocnění).
V Praze, dne……………
……………………………… ………………………………….
Podpis pacienta Podpis osoby určené pacientem,
manžela nebo registrovaného
partnera, rodiče, jiné osoby blízké
(Zástupný souhlas)
Identifikace osoby udělující zástupný souhlas:
Jméno a příjmení: .……………………………………….Datum narození: .………………….
Vztah k pacientovi: .…………………………………………………………………………….
Nemůže-li se pacient podepsat, podepíše se svědek, který byl přítomen projevu souhlasu:
Jméno a příjmení svědka: ………………………………………………………………………
Důvod nepodepsání souhlasu: …………………………………………………………………..
Způsob, jakým pacient projevil vůli: ……………………………………………………………
V Praze, dne ………………..
………………………….. ……………………………..
Podpis svědka Podpis a jmenovka lékaře
