Definice dětské mozkové obrny

Dětská mozková obrna (DMO) označuje skupinu chronických onemocnění, která jsou charakterizována poruchou hybnosti. Objevuje se v několika prvních letech života a v dalším průběhu se většinou nezhoršuje.

Na rozdíl od dětské obrny (poliomyelitidy) nemá virový původ, ale je způsobena poruchou vývoje nebo poškození motorických oblastí mozku.

Vzniká v dětském věku (jak už její název naznačuje) a způsobuje poruchu hybnosti těla. Nepatří pod ni poruchy hybnosti, které jsou způsobeny onemocněním svalů nebo periferních nervů.

DMO má široké spektrum příznaků. Může jít o problémy s jemnými pohybovými vzorci (psaní, stříhání nůžkami), udržení rovnováhy nebo chůze, nemocný může strádat mimovolními pohyby, jako jsou kroutivé pohyby rukou nebo pohyby úst. Příznaky se u jednoho jedince mohou v průběhu času měnit.

Někteří lidé mohou být postiženi ještě dalšími zdravotními problémy jako jsou epileptické záchvaty nebo poruchy mentálních funkcí. Diagnóza DMO nemusí být vždy těžkým handicapem. Může jít o těžkou nebo lehkou formu postižení, přičemž nemocný s těžkou formou postižení není často schopen chůze a potřebuje náročnou, komplexní a celoživotní péči, zatímco nemocný s lehkou formou postižení se obejde bez speciální pomoci.

DMO není přes veškerý výzkum vyléčitelná a neexistuje ani její spolehlivá prevence.

Formy dětské mozkové obrny

V dnešní době jsou klasifikovány jednotlivé typy DMO podle charakteru hybné poruchy do čtyř širších kategorií.

Jsou to forma spastická, athetoidní, ataktická a smíšené formy.

  • Spastická forma postihuje zhruba 70 – 80 % nemocných. Dochází k ztuhnutí a trvalému stažení (spasticitě) svalů v postižených partiích. Název potom vychází z latinského označení postižené části těla v kombinaci s označením paréza (oslabení) nebo plegie (ochrnutí). Hovoří se tak o spastické diparéze/diplegii (postižené jsou obě končetiny), spastické hemiparéze (postižené jsou končetiny na jedné polovině těla), spastické triparéze (postižené jsou obě dolní a jedna horní končetina) nebo o spastické kvadruparéze (postižené jsou všechny čtyři končetiny).“ (1)
  • Athetoidní (dyskinetická) forma DMO je charakterizována mimovolními pomalými kroutivými pohyby, které postihují obvykle ruce, nohy či celé horní nebo dolní končetiny. Někdy může být postiženo svalstvo tváře a jazyka, vedoucí ke grimasování, mlaskání apod. Abnormální pohyby mizí ve spánku. Dysarthrie je označení problémů postižených se svalovou koordinací potřebnou pro mluvení. Tato forma DMO postihuje asi 10 – 20 % nemocných.
  •  Ataktická forma DMO je vzácná a postihuje hlavně vnímání rovnováhy a tzv. hlubokou citlivost (propriocepci). Chůze nemocných je obvykle nestabilní, mají špatnou pohybovou koordinaci a chodidla pokládají nezvykle daleko od sebe. Pohyby jako třeba psaní nebo zapínání knoflíků jim může způsobovat velké problémy. Může se objevit třes při volní hybnosti. Ataktickou formou je postiženo zhruba 5 – 10 % nemocných.
  •  Kombinovaná forma DMO. U nemocných s DMO se všechny uvedené formy mohou různě kombinovat. Nejčastější kombinací je spatická forma s athetoidními pohyby.

Jiná zdravotní postižení doprovázející DMO

  • Mentální postižení: Asi třetina dětí s DMO má jen lehký intelektuální deficit. Jedna třetina trpí středním až těžkým mentálním postižením, zbývající třetina je zcela normální.
  • Epilepsie: Asi polovina dětí trpí záchvaty bez zjevné příčiny. Záchvaty mohou postihovat celý organizmus (hovoříme o generalizovaných záchvatech), jsou spojeny s poruchou vědomí a křečemi celého těla. Generalizované tonicko-klonické záchvaty většinou začínají výkřikem s následnou ztrátou vědomí. Pak přicházejí tonické křeče (propínání trupu a končetin), klinické křeče (s viditelnými záškuby svalů trupu, končetin a mimických a žvýkacích svalů). Záchvat provází nepravidelné dýchání.
    Parciální záchvaty dělíme na jednoduché (simplexní) a komplexní. Lokalizované příznaky, jako záškuby některých svalových skupin, žvýkací pohyby, ochabnutí části těla, poruchy citlivosti ohraničené části těla, jsou typické pro simplexní parciální záchvat. Pro komplexní záchvat je charakteristická kvalitativní porucha vědomí. Postižený se může chovat zmateně a může provádět neuvědomělé, automatické pohyby. Parciální záchvat někdy může přejít v generalizovaný.
  •  Hydrocefalus: Mozkové krvácení u nezralých novorozenců nebo porodní sepse, vedoucí v časných fázích vývoje jedince k poškození mozku, může také být příčinou poruchy a cirkulace mozkomíšního moku s následným rozšiřováním mozkových komor nebo mozkových prostor kolem mozku – hydrocefalus. Nitrolební tlak se v důsledku městnání mozkomíšního moku zvyšuje a následkem je abnormální růst hlavičky dítěte, ale také nepříznivé ovlivnění prokrvení mozku. Funkce motorických oblastí mozku může být dále zhoršována.
  • Růstové problémy: Děti se středně těžkými a těžkými formami DMO často tělesně neprospívají, což se může projevovat zaostáním tělesného růstu a vývoje. U dospívajících je typický také opožděný vývoj sekundárních pohlavních znaků. Příčin tohoto neprospívání je zřejmě několik.
  • Poruchy sluchu a zraku: Poruchy sluchu jsou u postižených DMO častější než u zbytku populace.
    Poruchy zraku zahrnují strabismus (šilhání). Jedná se o stav, kdy osy očních bulbů nejsou souběžné v důsledku asymetrické funkce okohybných svalů.Tento stav u dospělých způsobuje dvojité vidění, ale u dětí se mozek přizpůsobuje tím, že ignoruje podněty z jednoho oka (které je pak tupozraké).Tento stav při nezahájení včasné léčby může vést k těžké poruše zraku na tupozrakém oku. Postižený pak mívá problémy např. s odhadem vzdálenosti.
    „Děti s hemiparézou moohou mít navíc hemianopii, což je výpadek poloviny zorných polí obou očí, v tomto případě na straně shodné se stranou hybné poruchy (homonymní hemianopie). Například při levostranné homonymní hemianopii vidí postižený při pohledu vpřed dobře, zatímco objekty na levém okraji zorných polí vidí špatně nebo vůbec.“ (2)

U některých nemocných s DMO se mohou objevit poruchy citlivosti. Dochází k poruše vnímání bolesti nebo doteku, někdy také vnímání některých částí vlastního těla, případně schopnosti hmatem rozeznávat předměty. Toto se označuje jako astreognózie.

Příčiny

Dětský mozek je v embryonálním období a v prvních měsících života ještě nezralý, nevyvinutý a má velmi omezený počet reakcí, kterými může reagovat na poškození. Různě škodlivé faktory proto vyvolávají podobné změny. Faktory se dají rozdělit na:

  • Prenatální příčiny – působící v těhotenství – v těhotenství to mohou být onemocnění matky–různé infekce, dále RTG záření, zvláště ozáření dutiny břišní, různé toxické látky i léky. Tyto příčiny jsou nejvíce rizikové zejména v prvních třech měsících těhotenství.
  • Perinatální příčiny – působící během porodu – během porodu jsou nebezpečné všechny faktory zhoršující prokrvení mozku plodu, např. příliš dlouhý porod, déletrvající kříšení dítěte po porodu, vícečetný porod, porod nedonošeného dítěte a i poranění při porodu.
  • Postnatální příčiny – působící v prvních týdnech po porodu – po porodu dítě ohrožuje zvláště novorozenecká žloutenka z inkompatibility Rh-faktoru, obzvláště při opakovaném těhotenství. Dále krvácení do mozku a také infekční onemocnění, neboť v krátkém období po porodu není ještě vytvořena hematoencefalitická bariéra a toxiny pronikají do mozku.

Možnosti léčby, terapie:

1. rehabilitační metody:

  •  Vojtova = reflexní lokomoce
  •  Bobathova = metoda manželů Bobathových
  •  Kabatova
  •  Andráse Petöho
  •  Synergetická reflexní terapie – Dr. Pfaffenrot

Vojtova metoda

Je nejpoužívanější u kojenců a batolat, neboť nevyžaduje vědomou spolupráci, což ji v souvislosti s potřebou začít co nejdříve řadí u nás mezi jednu z nejfrekventovanějších, ale také nejúčinnějších metod.

Uvedením dítěte do přesně definované výchozí polohy a tlakovou stimulací přes “spoušťové zóny” jsou vyvolány reflexní pohybové vzorce, které jsou pro fyziologický pohyb nezbytné a jsou vrozené. U dítěte se tak vybavuje základní pohybový stereotyp, projevující se plazením a otáčením. Dítě se neplazí, ani neotáčí, svaly se aktivují víceméně izometricky, proti kladenému odporu v takovém sledu a rozsahu, jakoby k pohybu docházelo. U zdravých dětí je tento pohybový stereotyp běžný (nastupuje v průběhu 1.roku života), avšak u postižených dětí musí být nacvičen.

Bobathova metoda(resp. manželů Bobathových)

Tato metoda na rozdíl od výše zmíněné reflexní lokomoce, vyžaduje volní účast dítěte. Podstata metody Bobathových spočívá v důsledném vyhledávání nežádoucích poloh, tj. poloh, které vedou k neúměrnému zvýšení svalového tonu a následnému špatnému provedení pohybu. Vyloučením těchto poloh pomocí cvičení provokujeme správné pohyby podle vývojové řady lidské hybnosti. Cílem je změnit abnormální svalový tonus v oblastech, jako je hlava, krk, pletenec ramenní, trup, pánev, které ovlivňují vlastní hybnost končetin. Toho lze dosáhnout mimo jiné uvedením dítěte do uklidňující polohy (skrčenec – poloha, kterou dítě zaujímá v děloze). Jako pomůcka se u tohoto druhu cvičení často používají speciální rehabilitační míče a válce.

Metoda Kabatova

Tato metodika opět vyžaduje spolupráci ze strany dítěte. Zaměřuje se na pohyby vedené diagonálně se současnou rotací. Provedení pohybu se stimuluje protažením svalů, kladením odporu a tlakem na sval. Vždy se aktivují celé svalové skupiny, každý sval tu plní svou vlastní funkci.

Metoda Andráse Petöho

Jeho metoda je založena na pedagogicko-rehabilitační výchově pro pohybově a mentálně postižené děti. Je propracovaným celodenním výchovným procesem, kdy největší důraz je kladen na iniciativu a aktivitu dítěte. Cvičení se skládají z jednoduchých úkonů, prováděných na základě rytmicky zadaných povelů. Pracují s nejrůznějšími pomůckami a speciálním dřevěným nábytkem. Rehabilitační program probíhá v průběhu 7-8 h., ve zhruba osmičlenných skupinkách, které jsou zároveň dobrým motivačním potenciálem. Stálá přítomnost pěti až šesti konduktorek zajišťuje, aby děti zvládaly provést zadávané cvičení pokud možno bez použití patologických vzorů.

Synergetická reflexní terapie

Zahrnuje známé moderní i prastaré formy reflexních terapií, z kterých pan Dr. med. Pfaffenrot vybral určité prvky a některé modifikoval, jiné reflexy jsou nové. Vytvořil tak kombinaci reflexně-terapeutických technik: slučuje elementy z akupresury, reflexní masáže ruky, nohy a hlavy, dále z klasické osteopatie, chiroterapie,myofasciální techniky, atlasové terapie dle Arlena a modelující korektury patologického postavení páteře a končetin. Současné použití různých reflexních terapií vyvolá vzájemné navýšení účinku, neboli synergetický efekt, v jehož důsledku má pak SRT globální působnost na všechny tělní systémy a orgány. Jedno ošetření Synergetickou reflexní terapií trvá dle stupně post. 15 až 30 minut a provádí se v cca 10ti denních blocích, které přinesou kumulativní efekt.

2. medikamentózní:

  • Nootropika –  léky zlepšující metabolismus mozku – „vitamíny pro mozek“. např. Encefabol, Oikamid, Enerbol, Tanakan.
  • Botulotoxin –  působí blokádu přenosu nervového podráždění na sval = zajistí částečné, časově omezené uvolnění svalu. Tento efekt se uplatňuje v místě, kde je tento přenos realizován – na nervosvalové ploténce. Preparát obsahuje biotechnologicky připravený, purifikovaný botulotoxin A – hemaglutinin, dodávaný ve formě exsikované suspenze, kterou je před použitím nutno naředit. Efekt aplikace se neobjeví ihned, závisí na vzniku blokády nervosvalových zakončení a objevuje se průměrně 4. až 7. den. Trvání efektu je velmi variabilní a závisí na mnoha faktorech. Zásadní je množství dávky, terapeutická potence dané šarže preparátu, reaktibilita organismu pacienta. Nikoliv rozhodujícími, ale důležitými jsou délka trvání dystonického stažení a předchozí operační léčba dystonie. V ideálním případě trvá velmi dobrý terapeutický efekt kolem 3 měsíců, běžně je uváděna doba 8 – 12 týdnů. Tato léčba je hodnocena jako vysoce bezpečná a její největší nevýhodou je vysoká cena léku (cca 12.000,-Kč jedna ampule), dále právě injekční forma, která je zejména u malých dětí problematická, neboť se jedná o větší počet vpichů, tak, aby byl ovlivněn celý svalový řetězec a přechodný efekt, pokud nenavazuje intenzivní rehabilitace.

3. operativní:

  •  Prolongace svalů a šlach –především adduktorů a flexorů stehna, svalů lýtkových, dle Strayera a v poslední době se často přistupuje i k prolongaci m. rectus femoris. – prolongace Achillovy šlachy.
  • Korekční chirurgické operace –artrodézy, např. kyčelních kloubů při jejich luxaci, nebo korekční operace dle Grice pro minimalizaci planovalgózního postavení chodidla.

4.kompenzační:

  • používání různých technických a protetických pomůcek, které se používají k facilitaci požadovaného pohybu. Výsledky léčby jsou závislé mimo jiné na časné diagnostice a jsou úměrné kvalitě a komplexnosti rehabilitace, která jako pilíř této léčby je tím účinnější, čím dříve je zahájena.

Použité zdroje:

  1. F, Kábele. Rozvíjení hybnosti a řeči dětí s dětskou mozkovou obrnou. Praha: SPN, 1998.
  2. LESNÝ, Ivan. Dětská mozková obrna. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1985.
  3. LESNÝ, Ivan. Neurologie pro speciální pedagogy. Praha: SPN, 1982.