Spinální svalová atrofie (míšní svalová atrofie z dětství)

je termín používaný k popisu různých forem míšní svalové atrofie (dále jen MSA), které jsou spojeny s SMN proteinem (Survival Motor neuron).

Patří mezi ně Werdnig-Hoffmannova nemoc a nemoc Kugelberg-Welander.

Postižen může být buď gen SMN1 nebo gen SMN2

Výskyt

Werdnig-Hoffmannova nemoc (dále jen WHN) se vyskytuje ve čtyřech formách.

Nejběžnější forma MSA je způsobena mutací genu SMN a projevuje se v širokém rozmezí závažnosti ovlivňující jak děti, tak dospělé. Toto široké spektrum je rozděleno do několika skupin, v závislosti na věku začátku:

Typ 1: „infantilní“

Běžná doba nástupu příznaků je 0-12 měsíců. MSA 1. typu, je také známý jako těžká infantilní MSA nebo Werdnig-Hoffmannova nemoc. Je to vůbec nejtěžší forma onemocnění a projevuje se v prvním roce života. Tento typ obecně nastupuje rychle a neočekávaně po porodu. Děti s diagnózou MSA 1.typu se obecně nedožívají 1 roku bez intenzivní podpory dýchání. Nejčastější příčinou smrti je zápal plic (pneumonie) z důvodu poškození SMN genu a tak smrt způsobuje nedostatečné fungování hlavních tělesných orgánových systémů, zejména dýchacích cest (např. dýchání; pohyb řasinkového epitelu, který zbavuje plíce přebytečného sekretu).

Typ 2: „Střední“ nebo „infantilní chronický“

Nástup této formy onemocnění je obvykle mezi 7 a 18 měsícem života dítěte. Zde jsou popsány děti, které nikdy nejsou schopny samy vstát a chodit, ale v určité době života se jsou schopny alespoň udržet v poloze vsedě. Celková slabost těla je obvykle rozpoznána okolo prvního roku života. Je ale známo, že se liší od pacienta k pacientovi. U některých pacientů docházelo ke slábnutí v průběhu času, zatímco jiní díky pečlivé péči předešli progresi. K hlavním obavám by u této formy měla patřit, stejně jako u předchozí formy hlavně dýchací soustava. A i zde platí, že pokud se oslabí dýchací funkce jakýmkoli způsobem, již nikdy se z toho nedokáží pacienti plně zotavit.

Typ 3: „Juvenilní“ Kugelberg-Welanderovo onemocnění

Nástup je zde až po 18 měsíci života. Zde jsou popsáni pacienti, kteří jsou schopni chodit alespoň po nějaký čas jejich života. Mnozí o tuto schopnost později většinou přijdou, takže toto zařazení do skupiny 3 je spíše záležitost historická.

Typ 4: „dospělý“

Slabost pacientů a projevy výše zmíněné mohou výjimečně nastupovat i v dospělém věku.

Etiopatogeneze:

Onemocnění je spojeno s abnormálním genem SMN. U lidí a šimpanzů má oblast chromozomu 5, která obsahuje SMN gen velké množství opakujících se sekvencí (repetice a duplikace). Velké sekvence, které obsahují několik genů, se vyskytují dvakrát- například jednou v každém z přilehlých segmentů. Další změna, a to pouze u lidí, spočívá v tom, že dvě kopie genu známého jako SMN1a SMN2 se liší jen o několik párů bází. Důležitou změnou v SMN2 genu v souvislosti s MSA, je tzv. tichý typ mutace, která se vyskytuje v těchto místech spojením částí genů kódujících a nekódujících genetikou informaci (intron 6 až exon 7). To ovlivňuje další zpracování genu (sestřih) při dělení buněk z SMN2 pre-RNA, a to způsobí asi v 90% chybný a neúplný přepis genetické informace. Tato kratší přepsaná mRNA vytvoří kratší a vadný protein SMN, který je rychle degradován. Jen asi v 10% je z takto chybně přepsané mRNA vytvořen plně funkční protein SMN.

MSA je způsobena ztrátou genu SMN1 genu z obou chromozómů. Závažnost MSA, označované jako MSA 1 až MSA 4 částečně souvisí s tím, jak dobře dokáže zbývající gen SMN 2 vynahradit ztrátu genu SMN 1. Závisí také na tom, kolik kopií genu SMN 2 je přítomno. Mutací, které způsobí ztrátu SMN 1 jsou dva typy. Jedním z nich je odstraňující mutace (delece), která sníží počet kopií SMN1 jednou. Na druhé straně je přesmyková mutace (konverze) (velmi vzácné u zvířat), která způsobí to, že se při dělení buněk sekvence SMN1 přepíše do sekvence SMN2. Tímto a jinými způsoby mohou vzniknout další výskyty SMN 2. Dvě kopie SMN 2 jsou nejčastěji spojovány s typem SMA 1. Ve výsledku se ale vyskytuje tolik variací a druhů projevů, že právě počet kopií není nejvhodnější kritérium pro dílčí kategorie SMA 1,2,3,4.

Tato myšlenka by měla být spíše jako nástroj pro výzkum, než jako test pro jednotlivce.

Pravděpodobnost výskytu:

Všechny formy SMA mají kombinovaný výskyt 1: 6000. SMA je nejčastější příčina geneticky podmíněného úmrtí novorozenců. Genová frekvence je kolem 1:80, a tak přibližně jeden ze 40 osob je jako přenašeč nemoci. Nejsou známy žádné zdravotní následky z toho, že by byl někdo přenašeč. V současné době je pouze možnost vyjádřit relativní pravděpodobnost výskytu v závislosti na pozitivní rodinné anamnéze a populačním výskytu.

Příznaky:

Příznaky jsou evidentní buď ještě před narozením, nebo během několika prvních měsíců života. Může také dojít ke snížení pohybů plodu v posledních měsících těhotenství. Postižené děti se nikdy sami neposadí ani nepostaví a budou vyžadovat podporu dýchání, bez které nepřežijí déle než do 2 let věku.

Mezi další příznaky patří:

  • třesoucí se jazyk (fascikulace jazyka)
  • slabost (hypotonie) ve svalech nohou, paží, mezižeberních, hrudních a očních
  • pacient leží v pozici „žába“ – pozice nohou, stehna od sebe a kolena ohnutá
  • ochrnutí všech 4 končetin (quadruplegie)
  • obtížné dýchání
  • špatně se krmí, moc nejí
  • slabý křik
  • necitlivé končetiny (areflexivní)

Diagnóza:

  • Pomocí elektromyografu (EMG) se zobrazí záškuby a svalové denervace.
  • Hladina enzymu kreatinkinázy v krvi může být normální nebo zvýšená.
  • Klíčové klinické zjištění je svalová slabost (hypotonie) spojená s chybějícími reflexy v časném dětství

Genetika:

Werdnig-Hoffmanovo onemocnění má autosomálně recesivní typ dědičnosti. To znamená, že defektní gen se nachází na autosomu. Dvě „vadné“ kopie genu, jednu od každého rodiče, musí zdědit, aby se projevila choroba. Rodiče jedince s autosomálně recesivní poruchou oba nesou jednu kopii defektního genu,ale zbývající gen (ve dvojici) je „zdravý“. Dítě tedy musí zdědit obě „vadné“ formy, aby se nemoc projevila.

Léčba:

Léčba je pouze symptomatická a podpůrná, Zahrnuje léčení zápalu plic, zakřivení páteře a infekce dýchacích cest, pokud je přítomna.

Fyzikální terapie, ortostatická podpora a rehabilitace jsou užitečné. Pro jednotlivce v raném dětství, mohou být asistenční technické pomůcky zásadní pro zajištění přístupu k práci a zábavě.

Genetické poradenství je velmi doporučováno. Někdy je dokonce nutné.

Tracheostomie je často (ale ne vždy) součástí léčebného plánu.

Prognóza:

  • Děti s WHN čelí těžké celoživotní bitvě.
  • Pacientův stav inklinuje k tomu se pořád zhoršovat, v závislosti na čase a na závažnostech příznaků.
  • Děti jsou stále v nebezpečí infekce dýchacích cest a plic.
  • Špatné žvýkání a polykání může vést k podvýživě, doplňkové krmící trubice mohou být zavedeny buďto nosem, nebo ústy přímo do žaludku.
  • Opakující se respirační problémy (které jsou primární příčinou nemocnosti) znamenají, že je vždy nutná jistá forma mechanické podpory dýchání-obvykle nejprve v podobě BiPAP (bilevel positive airway pressure – přetlak v dýchacích cestách pomocí speciální masky, která pomáhá jedním tlakem vydechovat a druhým tlakem nadechovat) a později často dýchací trubice přímo do průdušnice v oblasti hrtanu (tracheostomie) a ventilátor. Tyto metody jsou nutné, pokud má mít dítě nějakou šanci na dlouhodobější přežití.
  • Postižené děti se nikdy sami neposadí a nepostaví a bez podpory dýchání se obvykle nedožívají více než 2 let.
  • Nicméně, někteří jedinci přežili až do dospělosti. [1]

Použité zdroje:

Převzato a volně přeloženo z anglického originálu:

  1. Spinal muscular atrophy. In: Wikipedia: the free encyclopedia [online]. San Francisco (CA): Wikimedia Foundation, 2001- [cit. 2011-06-18].