Münchhausenův syndrom

je behaviorální komplex příznaků, ve kterém pacienti smýšlejí svá anamnestická data a předstírají tělesné nebo duševní příznaky za účelem hospitalizace.

Münchhausenův syndrom je onemocnění, které zahrnuje 3 části:

  • somatoformní poruchu
  • předstíranou poruchu
  • simulaci

Příznaky se nacházejí ve spektru od nevědomých a mimovolních až po výlučně vědomé a volní. Tato skupina poruch se řadí mezi nejsložitější fenomény z hlediska klinické praxe, z čehož vyplývá i obtížnost provázející diagnostiku i léčbu.

Samotná předstíraná porucha se dělí do 3 podskupin:

  • s převažujícími psychickými příznaky
  • s převažujícími tělesnými příznaky
  • s příznaky smíšenými

Pacienti s touto poruchou se vědomě dopouštějí klamavého chování, ačkoli motivace k tomuto chování může být nevědomá.

Kde se vzal pojem Münchhausenův syndrom?

Samotný pojem Münchhausenův syndrom poprvé použil britský lékař Richard Asher v roce 1951.

Vycházel přitom z vlastní zkušenosti s pacienty, kteří byli přijímání pro dramaticky vyhlížející akutní stavy a poruchy, a kromě toho byli nápadní líčením dramatických a pohnutých životních osudů.

Sám dělil pacienty do 3 skupin: abdominální typ, hemoragický typ a neurologický typ.

Pro pojmenování syndromu využil Asher postavu barona Hieronyma Karla Friedricha, svobodného pána z Münchhausenu (1720-1797). Proslul svým vypravěčským uměním a smyšlenými historkami a stal se předlohou pro hlavní postavu knihy, kterou v češtině známe jako Baron Prášil.

Kromě toho je v souvislosti s Münchhausenovým syndromem používána řada dalších synonymických označení, např. „nemocniční tuláci, špitální vši, toulaví pacienti, syndrom špitálníka“.

Etiopatogeneze

Etiologii této poruchy byla věnována pozornost v podstatě od samého počátku. I přes veškerou snahu není etiopatogeneze této poruchy uspokojivě vysvětlena. Z dosavadních zkušeností se zdá, že významnou roli hrají faktory psychosociální, ale stejně jako u ostatních duševních poruch, přibývá i nálezů biologických.

Jako možný podklad může být:

  • touha pacientů stát se středem pozornosti
  • potřeba léků
  • nedůvěra a zaujatost vůči zdravotnickému personálu, která je uspokojována jejich oklamáváním a následnou frustrací
  • U jiných zase předpokládáme únik před policií nebo získání noclehu

V anamnéze těchto pacientů se často setkáváme s citovou deprivací a odmítáním ze strany rodičů, se zneužíváním nebo ztrátou rodičů v dětství. V nemoci a při hospitalizaci se setkávali se zájmem a péčí. Nemoc se u těchto pacientů stala způsobem uspokojení těchto potřeb, v dospělosti pak slouží obraz nemoci k tvorbě pozitivního vztahu. Porucha může být i odrazem potřeby nalezení vlastní identity, protože předstíráním symptomů se dostávají do dobře definované role nemocného a díky bájné lhavosti se pacienti s Münchhausenovým syndromem dokonce mohou stát zajímavými a důležitými lidmi s neobvyklou minulostí.

Mezi další etiopatogenetické faktory patří zvládání traumat po prodělání závažných onemocnění, ztotožnění se s osobou trpící závažným onemocněním, hypochondrie nebo paranoicko-kverulantní postoje vůči zdravotnickému personálu.

Klinický obraz

Hlavním příznakem je předstírání či vytváření tělesných nebo psychických příznaků bez jiné zjevné motivace než je získání role pacienta a případně přijetí k hospitalizaci. Münchhausenův syndrom je charakteristický triádou příznaků:

  • předstíráním nemoci (často s dramatickou prezentací příznaků)
  • patologickým lhaním
  • a cestováním z místa na místo (peregrinace)

Jak již bylo zmíněno výše, podle převažující symptomatiky se předstírané poruchy podle diagnostických kritérií dělí na poruchy se somatickými příznaky, psychickými příznaky a smíšenými příznaky.

Hlavním příznakem je předstírání příznaků nejrůznějších somatických onemocnění, nejčastěji náhlých příhod břišních, jejichž diagnostika pak vede k opakovaným operacím a mnozí pacienti pak po opakovaných operacích získávají tzv. „vyšívané břicho“.

Dalším častým předstíraným nebo udávaným příznakem je krvácení, nejčastěji ze zažívacího nebo dýchacího traktu.

U neurologické formy se setkáváme s předstíráním nejrůznějších záchvatů, nejčastěji křečí, bolestí hlavy nebo ztráty vědomí.

Z dalších příznaků se můžeme setkat s kolikami, hypoglykémií, nauzeou, zvracením, průjmy, zvýšenou teplotou.

Po provedených zákrocích se tito pacienti dožadují další péče. K jejímu dosažení často pokračují v sebepoškozování a například manipulací v ráně znemožní hojení nebo způsobí infekci. S blížící se konfrontací narůstá nespokojenost s péčí, dochází ke konfliktům se zdravotnickým personálem, pacienti kverulují a nakonec opouštějí nemocnici a cestují jinam.

Psychické příznaky zahrnují celou řadu psychopatologických stavů jako např. deprese, disociativní a konverzní poruchy, halucinace, poruchy paměti, poruchy orientace, závislost na psychoaktivních látkách, poruchy příjmu potravy a podobně. Často se v těchto případech objevují pokusy o sebevraždu a předstírání sebevražedných pokusů. Po nich se ochotně podrobují léčebným opatřením, například výplachu žaludku nebo dialýze. Po přijetí se často symptomy zmírňují a ke zhoršení nebo znovuobjevení se symptomů dochází při hrozícím propuštění, ke kterému pak často dochází za stejně dramatických okolností jako k přijetí.

Fantastická pseudologie je termín, který se dá přeložit jako „bájivá lhavost“. Při ní dochází ke zkreslování skutečnosti, k vymýšlení nejrůznějších příhod a podivných dobrodružství. Často je bájivá lhavost spojena s poruchou paměti, protože pacient se po čase ve svých výmyslech přestává orientovat a sám není schopen rozpoznat, co je pravda a co ne. Bájivá lhavost se netýká jen předstíraných příznaků, ale také všech ostatních skutečností, které o sobě tito pacienti udávají. Mění svoje jméno, bydliště, příbuzné a často se vychloubají příbuzenstvím nebo známostmi se slavnými lidmi.

Protože se většinou ocitají v nepsychiatrických zařízeních, kde není běžným zvykem ověřovat si pacientem uvedené skutečnosti, odcházejí z nemocnice s diagnózou somatického onemocnění. Někteří z pacientů vystřídají neuvěřitelný počet nemocnic. Výjimkou nejsou pacienti, jejichž počet hospitalizací se pohybuje v řádu několika desítek.

Diagnóza

Diferenciální diagnóza předstírané poruchy je obtížná. K přijetí těchto pacientů do nemocnice dochází často v noci nebo během víkendu a lékař nemá dostatek objektivních údajů. Podezření by měly vzbudit nápadnosti a rozpory v anamnestických údajích, nesrovnalosti v předstíraných symptomech a laboratorních nálezech. Stejně složité pak mohou být i následné diferenciálně diagnostické rozvahy. Nikdy bychom neměli zapomenout na skutečnost, že současně může být přítomno skutečné tělesné onemocnění. Zde je zapotřebí pečlivého fyzikálního vyšetření a opakovaných laboratorních a jiných paraklinických vyšetření.

Ovšem zatímco u předstírané poruchy je jediným zřejmým motivem získání statutu pacienta, u simulujících prokazujme další zisky z onemocnění nebo konkrétní cíle, jichž chce pacient prostřednictvím „nemoci“ dosáhnout, např. finanční i jiné náhrady, invalidizace, vyhýbání se práci, výkonu trestu nebo vojenské službě.

Po získání výhod u simulantů obvykle příznaky ustupují. Pacient tedy své jednání zastaví, když není účelné.

Simulující pacienti obvykle také odmítají bolestivé nebo jinak nepříjemné vyšetření či zákroky. Neměli bychom ale zapomínat na fakt, že i simulace onemocnění nebo traumatu může vést k závažnému poškození pacienta. Od poruch osobnosti se pacienti s Münchhausenovým syndromem odlišují zejména svou schopností učit se a využívat předchozích zkušeností.

Většina pacientů s Münchhausenovým syndromem byla popsána nepsychiatry. Domníváme se, že tito pacienti by měli být psychiatrem vyšetřeni, také z důvodu vyloučení jiné nebo komorbidní psychické poruchy.

Průběh a prognóza:

Onemocnění se obvykle objevuje v rané dospělosti, ale může se objevit již během dětství nebo v dospívání. Pacienti zřídka přijímají psychiatrickou léčbu. Pokud ano, pak takové intervence zmírňují symptomatiku pouze na přechodnou dobu a většina pacientů se dříve či později ke svému životnímu stylu vrací. Onemocnění je zneschopňující a opakovaným předstíráním příznaků, sebepoškozujícím jednáním a absolvováním vyšetřovacích a operačních zákroků může vést k vážnému poškození pacientů. Ačkoli nejsou k dispozici potřebná data, je pravděpodobné, že někteří z pacientů kvůli zbytečné léčbě, nežádoucím účinkům léků, vyšetřování a chirurgickým zákrokům i předčasně umírají. Prognóza je u většiny případů Münchhausenova syndromu nepříznivá. Lepší prognózu mají ostatní formy předstírané poruchy, které se často po 40. roce věku spontánně upravují. Podle některých autorů má snad tato remise vztah k podobným pozorováním u hraničních poruch osobnosti, které se ve svých projevech ve středním věku rovněž zmírňují. Za příznivé faktory se pokládá přítomnost afektivní symptomatiky, masochistických rysů a minimum rysů disociálních.

Léčba

Léčbě je věnováno méně pozornosti, studie zaměřené na léčbu tohoto onemocnění nebyly dosud provedeny. Protože je na tyto pacienty nahlíženo spíše jako na „neléčitelné“, byla často „péče“ zaměřena na prostou redukci počtu hospitalizací, například za použití tzv. černých listin. Někteří lékaři dokonce navrhovali vytvoření centrálního registru s fotografiemi a otisky prstů těchto pacientů.

Almond ve své práci shrnul dosud použité léčebné metody, které zahrnovaly psychoterapii, hypnózu, inzulinové šoky, elektrošoky, psychochirurgické zákroky, medikamentózní léčbu a sám navrhoval jako jediné účelné opatření dlouhodobou ústavní detenci.

Prvním krokem léčby je zejména snížení počtu invazivních a potenciálně rizikových vyšetřovacích procedur. Po stanovení diagnózy může řada pacientů vykazovat určité zlepšení se snížením předstíraného chování, ale obvykle další psychiatrickou péči odmítají. V okamžiku konfrontace většina pacientů přestává spolupracovat a opouští nemocnici. Zpočátku je vhodnější pacientovu verzi akceptovat a dále zvolit spíše podpůrný a vysvětlující přístup. Podpůrná terapie není léčebnou metodou, ale často vede ke zmírnění symptomatiky. Další psychoterapie by se měla odvíjet od osobnostních rysů pacienta, protože téměř u všech pacientů s Münchhausenovým syndromem můžeme diagnostikovat i poruchu osobnosti.

Psychoterapeut by se měl vyvarovat nadměrných očekávání a spíše než vyléčení by měl očekávat epizody se zmírněním projevů onemocnění. Stejně tak by si měl být vědom protipřenosu, který může posléze vést k terapeutickému nihilismu, averzi a pocitům osobní zodpovědnosti za pacientovo pokračující chování. Samozřejmostí je terapie komorbidních psychických poruch. Léčba psychofarmaky by však měla být pečlivě kontrolována, aby se minimalizovalo její zneužití při sebepoškozujícím jednání.

V dnešní době moderní medicíny, kdy jsou na jednu stranu dostupné nejrůznější vyšetřovací metody, a na druhou stranu mají lékaři permanentní strach ze soudních žalob, je to pro podobné pacienty ideální prostředí.

Vyšetření vychází negativně, ale vzhledem k faktu, že pacient trvá na přetrvávání obtíží, vyšetření se časem opakují.

Použité zdroje:

  •  Almond ID. The Münchhausen Syndrome. Middx Hosp J 1970; 70: 90–93.
  • SMOLÍK, Petr. Duševní a behaviorální poruchy: průvodce klasifikací, nástin nozologie, diagnostika. 2., rev. vyd. Praha: Maxdorf, 2002, 506 s. ISBN 80-859-1218-X.
  • Vacek J. Pohled psychiatra na Münchhausenův syndrom. Čas Lék čes 1973; 112: 133–139
  • Münchhausenův syndrom. In: Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK [online]. © 2011 [cit. 2011-03-25].