Informovaný souhlas pacienta s poskytnutím zdravotních služeb (zdravotních výkonů)

Jméno:

Příjmení:

Rodné číslo:

  1. Název zdravotního výkonu:

 

  1. Diagnóza, která vede k provedení zdravotního výkonu:

 

  1. Informace o potřebném zdravotním výkonu, včetně údaje o jeho účelu, povaze, předpokládaném prospěchu a následcích:

 

  1. Rizika zdravotního výkonu:

 

  1. Alternativy zdravotního výkonu:

 

  1. Údaje o možném omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po provedení příslušného zdravotního výkonu, lze-li takové omezení předpokládat; v případě možné nebo očekávané změny zdravotního stavu též údaje o změnách zdravotní způsobilosti:

 

 Předpokládaná doba hospitalizace:

 

Předpokládaná doba trvání pracovní neschopnosti:

 

 

Předpokládaná omezení v běžném způsobu života:

 

 

Předpokládané změny zdravotní způsobilosti:

 

  1. Údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, a údaje o poskytnutí dalších zdravotních služeb (zdravotních výkonů):

 

  1. Poučení pacienta:

Pacient má právo se svobodně rozhodnout o postupu při poskytování zdravotních služeb, pokud právní předpisy toto právo nevylučují.

 

  1. Záznam o poučení pacienta, jemuž bude implantován zdravotnický prostředek

Lékař prohlašuje, že poskytl pacientovi podrobnou informaci obsahující údaje, které umožňují identifikaci zdravotnického prostředku (včetně jeho příslušenství), který bude u pacienta implantován, spolu s pokyny týkajícími se bezpečnosti pacienta a jeho chování, včetně toho, kdy má pacient vyhledat lékaře a kterým vlivům prostředí by se neměl vystavovat vůbec nebo jen při dodržování vhodných preventivních opatření.

 

  1. Odpovědi na doplňující otázky pacienta:

 

Prohlášení lékaře:

Prohlašuji, že jsem výše uvedeného pacienta srozumitelným způsobem a v dostatečném rozsahu informoval o jeho zdravotním stavu a o veškerých shora uvedených skutečnostech, o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách, včetně upozornění na možné komplikace. Pacient byl seznámen s plánovaným způsobem anestézie (sedace), bude-li použita.

 

 

V Praze, dne…………….                                                                      ……………………………

Podpis a jméno lékaře